Se o post anterior foi bastante descritivo, o de hoje pretendo fazer mais divagatório. É pincelado com as questões e confusões que cercam a indústria farmacêutica e o desenvolvimento de novas drogas. O problema: são muitas questões, e pior, um sem-fim de pontos de interrogação. Então vou escrever as que for me lembrando e/ou que acho mais importantes. Nos comentários, tergiversamos todos mais sobre o que esqueci de falar. O importante é tentar olhar pro quebra-cabeça completo, encaixando as partes.

Prossigamos.

A indústria farmacêutica é um business

O que descrevi anteriormente foi o modo de funcionar do processo de desenvolvimento de novas drogas, que envolve em grande parte indústria farmacêutica e governo. Mas foi tudo explicado como se ocorresse numa situação “ideal” de mundo. O que sabemos, entretanto, está longe de ser a realidade.

Em primeiro lugar, quero sublinhar o seguinte fato: a indústria é um business. Ela lida com saúde, que é um produto mais melindroso. E por isso, ela está sujeita a mais regulamentações pelo governo, mais escrutínio pela sociedade. Mas mesmo assim, ela é gerida primordialmente pelas regras do mercado. A escolha de que doença pesquisar, em que países vender, qual o público-alvo e o ônus/gasto da pesquisa e produção de remédios… Tudo isso é conduzido como um business. Não dá para descontextualizar essa realidade em momento algum do post.

Contra-indicações

Comecemos pelo problema mais elementar: de onde vêm os “compostos X”. No exemplo de ontem, usei um chá da China. Mas sabemos que a indústria é sedenta por inovações. E para isso, vem fuçando todo o cabedal de substâncias da biodiversidade do planeta. Para achar substâncias que sejam potenciais agentes de “cura” para doenças “importantes”. Afinal, é a motivação econômica por trás desses assuntos “quentes” que fomenta minhas aspas.

Classificação de importância farmacêutica

Então, como se classifica o grau de importância de uma patologia? É a que mata em maior número ou é a que, dentro do modo de funcionar do sistema indústria/governo, tem maior mercado consumidor, que cronicamente irá comprar uma $olução paliativa? E a quem pertence a biodiversidade? À espécie humana? A uma fronteira geográfica? A uma fronteira biológica (que pode englobar diversos países)? E se o país que possui tal riqueza não quiser explorá-la? Tem direito perante a sua população a vender/trocar/negociar com quem queira?

Em minha opinião, o governo de um país precisa estar preparado para agir perante esse tipo de situação, sem excessos e com bom senso. Ter gente competente tomando e gerenciando as decisões é o primeiro e importante passo. O segundo é saber exatamente o que temos de tão “especial”. Negociar uma parte dos lucros para a nação também soa como uma boa alternativa, pois prestigiaria e valorizaria a fonte básica de tal droga.

Biblioteca de compostos

Mas, a não ser que o composto X seja realmente ultra-especial e insubstituível, as farmacêuticas preferem buscar esses novos medicamentos nas chamadas “bibliotecas de compostos”. É uma alternativa mais barata e evita o imbroglio diplomático que tanta mídia negativa gera. Numa biblioteca de compostos existem milhares de compostos sintetizados em laboratório, com estrutura molecular similar ou não a compostos encontrados na natureza. São vendidas por outras empresas, especializadas em desenvolvê-las – ou se a farmacêutica é muito grande, pode fazer a sua própria.

Os compostos destas bibliotecas são “escaneados” em testes in vitro para um determinado resultado de acordo com a doença pesquisada (ex.: diminuir a glicose, atacar vírus mais eficientemente, etc.). Os compostos que apresentam uma performance positiva nesse screening inicial, são os chamados “leads” e serão levados então para os testes in vivo em células e roedores. A partir daqui, o processo do post passado se inicia.

Reações adversas

Muitos argumentarão que, já perante toda essa trabalheira, o melhor é continuar a tomar apenas o “chá da China”, que milenarmente funciona, etc. O que poucos sabem é que esta é uma solução capenga do ponto de vista da sua própria saúde. No chá, ocorre a interação de diversos fatores entre si. Dada nossa diversidade genética, ninguém sabe o resultado de um número fatorial de interações entre chá e organismo humano. Pode ser que funcione muito bem para os chineses e seja inócuo (ou talvez até prejudicial) para ilhéus do Pacífico – e só o que funcionaria neste caso é o efeito placebo.

Uma droga desenvolvida por pesquisa biomédica é uma solução muito mais eficiente, requintada, simplificada (porque é apenas um composto isolado que está ali) e minimizadora dos problemas possíveis com o próprio organismo. Embora tenha sido “sintetizada”, as interações daquela droga com o organismo humano foram estudadas à exaustão, questionadas, supervisadas pelos órgãos competentes, e há pelo menos a possibilidade de uma previsão mais confiável do seu resultado, e dos problemas que pode acarretar. Todas aquelas informações que constam nas bulas de remédio são isso: o jogo aberto das informações do que pode ou não acontecer a você tomando aquela droga.

Rigor

Todo o processo de desenvolvimento no final se sumariza ali. E por mais que os efeitos colaterais sejam uma lista enorme, acho mais confortável ter esta informação disponível do que não a ter, como no caso dos chás e afins. Porque o remédio passou pelo processo de desenvolvimento que foi exatamente organizado por seres humanos para aumentar a segurança e a confiabilidade do que ingerimos.

Enquanto o remédio farmacêutico passa por todos esses crivos (e se falha, não entra no mercado), o chá do curandeiro da esquina não passa por nenhum desses testes e é mais do que comprovado que em maioria esmagadora só funciona como placebo. Esta alternativa desregulada e sem validação científica, sem dados factuais detalhados de como age, na minha visão, é a solução do comodismo e da desonestidade intelectual. Porque é a nossa saúde que está em jogo (muitas vezes à beira da morte, lembremos).

(E é claro também que o jogo aberto das farmacêuticas na bula dos remédios só existe porque o governo regulamenta, e está aí um papel importantíssimo do governo durante o processo. A indústria não é santa e sabe que cada palavra que coloca naquele pedaço de papel de letrinhas miúdas pode virar uma imensa dor de cabeça numa corte judicial. Por isso, a idéia de qualquer departamento jurídico é colocar cada vez menos – e o governo cumpre seu papel pedindo cada vez mais esclarecimentos, protegendo, no fim das contas, o cidadão que compra.)

O governo não é santo

Mas o governo também não é santo. É, principalmente, corrompível em nome do poder – controlar a “cura” de uma doença, algo que pode afetar milhares ou milhões de pessoas, é um poder considerável, convenhamos. A corrupção em diversas esferas do processo, no mundo inteiro, prejudica o bom andar da pesquisa e pode comprometer o “mercado consumidor” a que se destina: nós. Desde minimizar o que precisa ser relatado em bulas até aprovar ou não um incentivo à droga Y da empresa T em detrimento do incentivo à droga Z do instituto H, cada vez que uma dessas maracutaias aparece, é a nossa saúde que está sendo ameaçada da forma mais cruel, já que quase nunca temos acesso à tomada de decisão direta nesse escalão do poder e portanto, nada podemos fazer.

Escândalos recentes no FDA, má conduta e corte de verbas durante os anos Bush na administração do órgão (e do time de transição de Obama) também tornam a imagem do FDA cada vez mais trincada. Onde está a ética, se a empresa com mais dinheiro e melhor lobby em Washington é a que faz prevalecer sua droga de interesse comercial?

A pressão em Washington é enorme, mas, por outro lado, não podemos esquecer do outro lado desse cabo de guerra: a pressão dentro dos laboratórios. Paga-se muito bem aos cientistas que trabalham na indústria, e o orçamento em geral é muitas vezes superior ao que um laboratório de universidade teria, o que enche os olhos de alegria de muitos cientistas.

Questões de ética

Entretanto, há um preço: a indústria quer resultados. Na contínua pressão por agilidade e eficiência e por publicações em jornais peer-reviewed, uma das moedas que o FDA utiliza para avaliar uma droga, muitos cientistas (que também não são santos) terminam se desviando da ética: criando resultados (ou “espremendo os números com a estatística até eles falarem”), compactuando com a “invenção” de jornais e revistas de publicação de artigos científicos que na verdade nada mais são que validações sem revisão adequada dos resultados que intere$$am à indústria, conduzindo testes clínicos sem o devido cuidado, de maneira irresponsável e sem ética em pessoas mais pobres, desavisadas de que seriam voluntárias de um estudo – parece roteiro de filme, mas é a dura realidade.

E por último, caindo de amores por sua pesquisa de forma tão obcecada que terminem comprometendo sua própria racionalidade para ver, entender e aceitar os erros. Tudo em exagero é ruim, afinal.

Parênteses

(Se o fazem por desvio de caráter, medo, ganância ou por falta de alternativas são outros quinhentos. Imagino que um pai com um filho doente e sem poder pagar as contas do hospital começa a fazer qualquer coisa para manter seu emprego, para não perder “aquele” seguro-saúde que o garante tratamento. Há inúmeros lados do por quê alguém se “corrompe”, e não entrarei nesta questão a fundo. As motivações aliás não interessam no final das contas: uma vez que o desvio ético é ato consumido, tudo que interessa é se o cientista vai ou não assumir a responsabilidade por seus atos, o que é, em última e mais grave instância, decisão de um tribunal.)

Money, money, money

Mas o exagero maior está, obviamente, no faturamento das indústrias farmacêuticas. São muitos bilhões por ano, um mercado agitado que movimenta boa parte de Wall Street – e das finanças do mundo, consequentemente. Um mercado que deixa alguns poucos muito felizes, mesmo em tempos de crise. A saúde é um dos mais arriscados, mais valiosos e mais lucrativos negócios do mundo: essa é outra realidade a que precisamos encaixar toda e qualquer tentativa para resolver o paradoxo. E como em todo lugar onde rola dinheiro, cheia de desvios de conduta da ordem de bilhões também, como sonegação de impostos (ou evasão dos mesmos, o que não é crime, mas viola o acordo não-declarado de “cavalheiros” entre indústria e governo de que falei ontem). Afinal, as grandes indústrias farmacêuticas em geral são multinacionais, vão para onde a banda toca a música que mais lhe apraz ao ouvido e ao bolso.

E por que lucram tantos milhões? Obviamente porque cobram caro, algumas vezes mais do que deviam. O preço de passar por todo o processo laborioso de desenvolvimento de uma droga e aprovação no FDA custa alto. Mas, se uma droga dá certo, dependendo do tamanho e da qualidade do “mercado” ( = pessoas sofrendo com aquela patologia), é garantia certa de muito dinheiro para uma indústria farmacêutica. O preço bruto que se cobra por um remédio reflete esses 2 pontos: o quanto custou para produzi-lo e quanto a indústria farmacêutica quer lucrar em cima dele. Mas, que tipo de drogas geram mais lucros?

Super-faturamento de doenças

Mais uma vez, super-faturamento; agora de doenças. Há algum tempo, os meios de comunicação vêm sendo inflados para vender “doenças”, não soluções para elas – e se tem um departamento que nunca perde dinheiro e nunca é cortado no orçamento de qualquer farmacêutica, é o de marketing. (O penúltimo é o de diabetes, considerada o “chantilly” de qualquer orçamento. O primeiro a ser cortado são de doenças raras. A análise de que doença pesquisar e quanto gastar nesta pesquisa é um complexo jogo de orçamento, na mão de administradores e economistas.)

Num cálculo simples, quanto mais doenças você “inventa“, mais mercado consumidor você terá, claro. E aumento de mercado é o que qualquer indústria com fins lucrativos quer. Não falo aqui das disfunções e patologias claras: um câncer é um câncer, precisa ser tratado; idem para depressão, Alzheimer, diabetes, entre milhares de outras. Falo das doenças que nada mais são que um estado de espírito comum. Às pessoas parece ser negado o direito à tristeza, ou à melancolia, ou ao choro.

Temos que ser felizes e sorridentes 24 horas por dia. Se você está simplesmente triste, porque seu time de futebol perdeu ou porque levou um fora do(a) namorado(a), está “doente”. Para a indústria, quanto mais as pessoas se acharem doentes, mais lucros. Business is business. [Artigo ótimo sobre um caso clássico de invenção de doença, a disfunção sexual feminina, aqui.]

Onde entram os médicos

Para incrementar ainda mais essa necessidade de mais doenças, a indústria estrategicamente usa a via de acesso direto mais fácil possível: os médicos e estudantes de medicina. A estratégia é velha, mas funciona bem: “corrompa” um médico com bônus, presentinhos, viagens ou financiamento para suas pesquisas e possivelmente terás um aliado na venda de seus produtos. O médico lida direto com o “mercado consumidor” da indústria farmacêutica; além do mais, está numa posição de confiança com o “cliente”. Haja cruzeiros pagos pela indústria e festinhas jet-set… os médicos se sentem realmente especiais quando percebem o “nível” de quem quer os comprar, acreditem. E como é fácil atrair o cliente.

Cliente, aliás, que está em geral sob um plano de saúde. Plano este que cobra normalmente apenas parte do gasto com medicamentos. Aqui mais uma vez entra a conta do governo. Afinal, remédios muito caros e necessários à sobrevivência de uma parcela considerável da população deveriam ser distribuídos gratuitamente. Sei que é assim no Brasil com drogas anti-rejeição para transplantados; coquetel anti-viral para HIV; insulina para diabéticos. Mas esta não é a realidade nos EUA. Aqui, o governo não fornece gratuitamente nem uma agulha. Porque o lobby político das seguradoras [link via twitter] e da própria indústria farmacêutica é muito forte para manter a situação do jeito que está.

A conta da mídia

E por fim, há ainda um efeito colateral do desconhecimento do processo de desenvolvimento de novas drogas e do esquema de negócios da indústria que catapulta o caos: os exageros da mídia. Canso de ver artigos em que composto K é a nova “esperança” de cura para doença Z – aí vou ler o artigo e descubro que um laboratório testou apenas em ratos e foi bem-sucedido. Ou seja, um mega-jump, já que nem as etapas de testes clínicos foram realizadas, portanto ainda há grandes chances do composto K nem chegar ao mercado.

Em parte a culpa é dos jornalistas que estão atrás de headlines que “vendam” – afinal também são um negócio. Acredito também que eles simplesmente não entendam todo o processo de desenvolvimento e ficam confusos ao ler os press-releases das indústrias, escrito cuidadosamente para esconder as mazelas e sublinhar os benefícios. (Daí vem por quê quis escrever o primeiro post: para botar todo mundo no mesmo pé de conhecimento para que as divagações sejam mais substanciadas.)

Mas parte da responsabilidade do que lemos na mídia sobre remédios, tratamentos e “esperanças” é das indústrias, que na ânsia de querer acelerar a aprovação no FDA, começam a divulgar seus resultados em press-releases e distribuí-los nos “canais certos”. Por que fazem isso? Porque investidores serão atraídos (via mercado de ações, principalmente) se há a mera sugestão de uma droga que potencialmente pode ser uma grande descoberta. Mais investidores = mais dinheiro para indústria. Business as usual.

Indicações

Como tudo na vida, há também um lado “menos negro” da indústria farmacêutica. Faço questão de dedicar alguns parágrafos pelo menos a essa reflexão. Porque penso muito na dualidade da indústria farmacêutica, sintetizada pelo velho ditado: ruim com ela, pior sem ela.

Os avanços tecnológicos e de tratamento da maioria das patologias – muitas delas que foram letais e hoje não o são mais – foram resultado de intenso trabalho dentro dos laboratórios das indústrias farmacêuticas. É claro, o processo inicial pode se desenvolver numa instituição de pesquisa. Mas é comum, depois de uma determinada etapa, o trabalho ser “abraçado” por uma farmacêutica. Até mesmo porque os testes clínicos são a etapa mais cara do processo. Muitas instituições públicas não podem pagar integralmente por isso.  Lembrando que as universidades são a maioria privadas nos EUA.

Embora o governo venha financiando um número cada vez maior de testes clínicos via órgãos públicos, ainda não são suficientes para o leque de patologias que existem. E, embora ainda deficitária em certos aspectos e dependente de regulamentações locais, a distribuição de remédios tende a ser homogênea em todos os recantos do mundo. A que preço e a que estrato da sociedade local são outras discussões por si só.

O cliente manda

Pela própria estrutura de mundo que vem se desenvolvendo nos últimos anos, as farmacêuticas também precisam ganhar pontos no quesito negociação. Aqui, mais uma vez, quem manda é o cliente (business is business). E quando o cliente são governos de países inteiros, como Brasil, Índia e China, com mercados consumidores gigantes, muitas delas têm se dobrado perante esses governos, optado por uma margem de lucro menor (o que pode prejudicar futuras pesquisas, já que o dinheiro de pesquisa e desenvolvimento vem direto do lucro delas) para não perderem o cliente por completo. Terminam ficando bem na fita, quando isso ocorre, o que é uma vantagem colateral no mínimo considerável.

A questão social

Há ainda a questão social. A indústria farmacêutica emprega diretamente só nos EUA 292,000 pessoas. Os salários são mais altos que os das demais grandes indústrias. É, portanto, uma “boa” carreira, sólida e segura. Há muitas famílias que dependem do sucesso da indústria farmacêutica para sua sobrevivência. Quando uma indústria destas colapsa, pode levar cidades inteiras à crise. O que geralmente termina evitando esse problema social é a compra da empresa por outra farmacêutica.

Por isso essas movimentações de mercado, de merging de indústrias, geram tanto buzz no mundo dos negócios. Decerto sabe-se que é um processo caro o de “salvar” uma empresa. Mas se uma companhia tem cacife para fazê-lo, é sinal de que está bem das pernas. Ou pelo menos parece. Isso atrai mais investidores, etc.

Não acho sinceramente errado que as indústrias lucrem com tudo isso. Acho até justo. É um retorno pelo investimento de recursos financeiros e humanos num risco em prol de um benefício à humanidade. É a base do sistema, porque esse lucro em tese é a mola propulsora de mais pesquisa. Para cada droga que está no mercado, há um punhado grande de outras que não chegaram a serem aprovadas, que falharam pelo caminho. Mas que não deixaram de representar gastos, de tempo e dinheiro, para a indústria farmacêutica.

O problema é o exagero

Portanto, mais que natural que a droga de sucesso termine “pagando” pelas outras. Esse feedback positivo é bacana. O problema, entretanto, são os exageros. Nos lucros, nas doenças, nas estratégias de marketing agressivo, na politicagem, no lobby, nas maracutaias. A sensação que a gente fica quando lê tudo isso é de que a saúde pública é a última preocupação de um desenvolvedor de drogas. Quando deveria, por ética, ser a primeira e mais importante motivação.

Muito mais que revoltar-mo-nos contra as farmacêuticas, precisamos pensar em como melhorar/aperfeiçoar o processo de modo que as soluções cheguem mais eficientemente ao paciente que precisa. Acho que a solução é exigir mais olho vivo do governo sobre elas. Em todo o processo de desenvolvimento de drogas e marketing, primordialmente. O governo, nesse ínterim, é o único elo de ligação entre os cidadãos e a esfera multinacional em que as indústrias agem.

Quem é o doente

Para as farmacêuticas, o doente é “mercado”, “cliente”. Para o governo, é “cidadão”, a unidade que forma uma nação. Essa diferença semântica não é nada sutil. Já traz dentro de si o papel do governo e o nível de comprometimento que se espera para encarar e regulamentar o processo do desenvolvimento de drogas.

Um futuro sem as farmacêuticas regulamentadas de forma restrita é um futuro que afeta a saúde pública de um país. Mas um futuro sem farmacêuticas at all é um descompromisso com a melhoria da nossa própria saúde e existência. Além de uma escolha pela desinformação. É negar o fator principal que nos trouxe tão longe enquanto espécie, que melhorou tanto nossa qualidade de vida: a busca pelo conhecimento. Dependemos da pesquisa para o aumento da nossa longevidade, para uma velhice mais ativa, para crianças mais saudáveis. E são, dentro do sistema que vivemos, as farmacêuticas as melhor estruturadas financeira e logisticamente a realizá-la.

A conta das pessoas

Vale entretanto ressaltar: embora tenha recorrido à generalizações classistas (“indústria”, “governo”, “médicos”, “cientistas” etc.) em todo o processo que divaguei, a força-motriz por trás são pessoas. Com individualidade e motivações próprias, inseridas numa mesma sociedade e também potencial mercado consumidor de suas próprias drogas. Não dá para analisar caso a caso as motivações que levam cada um a se corromper, corromper o sistema ou simplesmente ignorar as lambanças. São características do ser humano que independem inclusive da própria existência das farmacêuticas.

Mas, com as generalizações, pelo menos neste post, fica mais fácil ver o quadro completo. Mais: dá pra entender, exercitar a discussão e ficar atento às movimentações deste mercado, a quem uma notícia ou desenvolvimento está beneficiando. Entendendo todos esses problemas, dá pra cobrar de forma mais eficiente do governo por soluções eficazes, que beneficiem a outra grande generalização classista desse sistema: o povo.

Da próxima vez que for à farmácia comprar um remédio ou a uma clínica fazer um exame, pense um pouco em tudo isso.

Estas são, no geral, minhas questões. Sintam-se à vontade para discutirem as mesmas. Ou compartilharem outras questões que envolvam o desenvolvimento de drogas e a participação das farmacêuticas no processo.

Tudo de bom sempre.

P.S.

• Este post é inspirado na minha leitura regular desde 2005 do PharmaGossip, escrito pelo Insider. Foi o blog que me apresentou à blogosfera de análise da indústria farmacêutica. Que é das minhas prediletas dentre tantas galáxias blogosféricas por aí. O PharmaGossip é um must-read blog.
• Nem citei os crimes ambientais em que as indústrias muitas vezes estão envolvidas. Se o processo “simples” já é esse mar de nebulosidade… Imagina quando começamos a acrescentar os problemas indiretos decorrente de cada etapa. Isso merece um post por si só. Quem sabe um dia escrevo sobre (não agora).
• Outro detalhe: a importância das farmacêuticas pode ser melhor entendida se pensarmos no câncer, não na dor de barriga que o chá de camomila curou. A dor de barriga pode realmente ser curada por placebo. Ou seja, curada pelo seu próprio sistema imune, que as pessoas tendem a fingir não existir. Já o câncer não tem medicina alternativa que conserte. É quimioterapia, radioterapia, imunoterapia ou remédios de desenvolvimento avançado apenas que o curam de verdade. Essa tecnologia só está à nossa disposição porque houve pesquisa séria, com dados robustos e detalhados. E produzidos como relatei antes. Se hoje, podemos felizmente nos vangloriar de que mais de 50% dos casos de câncer são curáveis, eis o atestado final da importância de uma indústria regulamentada por trás de tudo isso.
• Como podem perceber, preferi generalizar. Evitei comentar casos específicos de cada país, meandros detalhistas de cada caso. Usei os EUA como exemplo porque é onde o FDA está. Mas os processos e reflexões gerais da indústria farmacêutica, suas honras, pecados e sua integração com o governo podem valer em praticamente qualquer lugar do mundo. A característica mais intrínseca da indústria farmacêutica é a ausência de bandeira, ser multinacional. Portanto, realmente cabe a cada país regulamentá-la.